LE congrès
arspg 2024

Depuis plusieurs décennies, les contours des entités nosographiques et des recommandations thérapeutiques en psychiatrie ont été dessinés grâce à l’étude de populations de patients analysés à l’aide de méthodes statistiques. Fidélité critérielle interjuge, validation d’échelles psychopathologiques et données issues des essais cliniques randomisés ont été privilégiées afin de circonscrire les troubles mentaux et définir les préconisations thérapeutiques à l’aune d’un sujet malade moyenné. Le gain en consensus s’est indubitablement fait au détriment de la spécificité du trouble, son histoire naturelle et des besoins singuliers du patient. Ces dernières années, un mouvement puissant s’est fait jour en faveur d’une prise en compte de la singularité des personnes et des situations pathologiques. Médecine personnalisée ou médecine de précision sont les vocables, supposément interchangeables, qui décrivent ce mouvement qui concerne d’ailleurs la médecine en général. Dans ce contexte, en alternative aux items des DSM-IV/5 ou CIM-10, a été proposé l’usage des critères des domaines de recherche (RDoC) favorisant les approches trans diagnostiques ou une taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (HiTOP, Hierarchical Taxinomy of Psychopathology). Ce phénomène doit-il être compris comme une forme de retour du balancier en faveur de la singularité après des années d’une approche fondée sur l’individu statistique ? La réponse est loin d’être simple et univoque. On pourrait en première intention concevoir qu’un tel mouvement opère une sorte de retour à une psychiatrie de la singularité psychique, des trajectoires de vie, en continuité avec celui qui présidait aux approches de la tradition psychanalytique, y associant avec bonheur les acquis des neurosciences et des essais cliniques. En prêtant attention au détail de ce mouvement, on en aperçoit rapidement la complexité tant conceptuelle que pragmatique. S’agit-il de la poursuite du processus normatif précédent, mais avec une granularité d’échelle plus détaillée, permettant des classifications, des stratifications de traitements, sur des individus tout aussi génériques, mais considérés de façon moins globale et univoque ? L’entité nosographique ne serait plus le trouble considéré de façon monolithique, mais le trouble conçu dans sa temporalité (débutant, du sujet âgé …), sa réponse thérapeutique (pharmacorésistant), le genre de la personne malade, sa génétique, son immunité, ses biomarqueurs …, comme autant de sous-ensembles endophénotypiques du trouble. Les avancées de la biologie, de la génétique, des technosciences, de l’intelligence artificielle, de la puissance des calculs permettent en effet désormais des segmentations d’individus en sous-ensembles moins grossiers. S’agit-il vraiment d’une psychiatrie de précision ou plutôt une psychiatrie de stratification qui ne s’affranchit pas du modèle catégoriel devenu néanmoins plus opérationnel ? À ce titre, sa prise en considération par le clinicien est conçue comme essentielle dans la prise en charge aux côtés de la clinique de l’observation. Ainsi, le vécu singulier et instantané de tristesse ou de l’expérience délirante sont-ils, dans cette approche, considérés comme une dimension séméiologique à partir de laquelle se fonde une compréhension hiérarchique et dynamique du trouble. Dès lors, la thérapeutique mise en place ne concerne ainsi plus spécifiquement le symptôme, mais sa place hiérarchique dans un réseau symptomatique plus vaste, comportant notamment des paramètres comme la souffrance ressentie ou le handicap fonctionnel perçu vis-à-vis du projet personnel d’autonomie. Ces approches mettent en tension d’un côté un sujet moyenné souffrant d’un trouble catégoriel et d’un autre, un individu pris par la subjectivité de son expérience du trouble au sein d’une combinatoire symptomatique, hiérarchiquement et temporellement variable. Ces deux lectures ont d’évidentes limites en termes conceptuels, d’applicabilité et de reproductibilité. En revanche, du dialogue entre ces deux tensions justifiables, mais incapables l’une et l’autre de rendre compte isolément de la complexité pathologique, peuvent jaillir des réflexions permettant d’être attentif à des informations cliniques et paracliniques partielles, éminemment contextuelles, mais capables de devenir décisionnelles pour le clinicien et le patient. Cette année, notre congrès souhaite interroger cette dialectique vis-à-vis de laquelle il ne s’agit pas de parvenir à un modèle unifié, mais au contraire de faciliter le dialogue entre ces approches, en réalité non univoques, faisant appel à des registres structurellement différents. In fine, de cette tension dialectique peut naître l’ajustement de la prescription aux besoins singuliers du patient et, partant, l’intérêt renouvelé du clinicien et des équipes soignantes à la prise en charge. Nouvelle lecture de la dialectique qui considère la médecine comme une science et comme un art, nous souhaitons que ce congrès participe au maintien de l’intérêt pour notre discipline, sans doute la plus complète de toutes les disciplines médicales. Comme à l’accoutumée, un temps de dialogue entre auditoire et intervenants permettra la co- construction momentanée d’une réflexion sur nos pratiques. Bon congrès à toutes et à tous. Pr. Charles-Siegfried PERETTI Président de l’ARSPG – Chef du Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale à l’hôpital Saint-Antoine (AP/HP)