Psychiatrie, sciences et société : nouveautés, enjeux et débats
La psychiatrie est une spécialité médicale bien singulière. Pour qui la pratique, nul doute, la discipline a du corps, de l'unité, ne souffre d'aucune ambiguïté quant à sa définition. Le sérieux, voire parfois la gravité des situations rencontrées et traitées, la précision de l'observation clinique, la responsabilité – et souvent une grande partie de la vie personnelle - investie par les psychiatres, suscitent chez ces derniers une évidence quant à la réalité de la nature de leur discipline. Pourtant, dès lors qu'il s'agit de la définir pour quelqu'un qui ne la pratique pas, l'entrelacement des champs conceptuels, des modèles référentiels ou des points de vue, l'évolution des attentes sociétales, les contours diagnostiques mouvants, rendent quasi impossible l'énonciation d'une définition simple.
Résumée pour certains aux entités hippocratiques complétées par celles décrites par les aliénistes, la psychiatrie est, pour d'autres, un territoire plus mouvant intégrant de nouvelles cliniques (addiction à Internet, boulimarexie, trouble de thésaurisation, états mentaux à risque....) en réponse à l'évolution sociale et aux changements environnementaux [1].
Au plan topographique, après avoir été longtemps concentrée dans les hôpitaux psychiatriques, la psychiatrie est aujourd'hui conçue de façon plus interstitielle, englobée dans le socius, raccrochée pour partie au concept de santé mentale.
Au plan étiopathogénique, après une période d'hégémonie psychanalytique suivie d'une tentation localisationiste cérébrale, fruit des premières décennies d'imagerie mentale, on assiste aujourd'hui à l'émergence de nouveaux points de vue. Les données neurodéveloppementales et génétiques sont désormais toutes placées sous le sceau des interactions précoces avec l'environnement, notamment émotionnel et relationnel. L'approche neurobiologique ne se conçoit plus que sur un mode intégratif prenant en compte l'ensemble du fonctionnement coopératif cérébral [2]. Des fonctions neurocognitives jusqu'alors distinctes se trouvent conçues désormais comme l'expression différente d'un même processus neurobiologique. Des données de neurobiologie montrent en effet que des dimensions psychopathologiques conceptuellement opposées, telles que la compulsion et l'impulsivité, partagent des mécanismes neuropsychologiques communs impliquant un dysfonctionnement de l'inhibition des pensées et des comportements [3]. Une vision avant-gardiste de la clinique défend que les pathologies mentales doivent être comprises non plus comme des entités fixes critériologiques mais comme l'expression, momentanée, d'un état mental sur un curseur psychopathologique commun, présent chez chacun d'entre nous. Le modèle diagnostique proposé, dit "contextuel de précision diagnostique" [4] est conçu selon une approche issue de la médecine personnalisée.
En outre, la psychiatrie est pensée aujourd'hui en termes de "pathologie corps entier". D'une part, certaines anomalies concernant l'ensemble de l'organisme, comme par exemple la composition membranaire ou la résistance au stress oxydatif, qui peuvent avoir un impact particulier lorsqu'elles touchent les cellules du système nerveux central [5]. D'autre part, certains dysfonctionnements périphériques ont un retentissement sur le fonctionnement cérébral comme le montrent par exemple les études concernant le développement de la maladie d'Alzheimer. En effet, la régulation de l'équilibre entre la synthèse et la dégradation cérébrale de la protéine ß-amyloïde, dépendent notamment de paramètres périphériques tels que le fonctionnement hépatique, la consommation de métaux, ou la teneur en vitamine D [6]. Le microbiote lui-aussi est impliqué tant dans le neurodéveloppement [7] que dans le développement de pathologies telles que la dépression [8] ou la schizophrénie [9].
L'environnement socioéconomique et le style de vie jouent aussi un rôle majeur dans l'émergence des pathologies mentales. Ainsi, la crise économique et la paupérisation de certaines régions, notamment en Europe, rendent certaines populations plus vulnérables à la dépression. Des paramètres cognitifs associés à ces changements socio-économiques semblent constituer des facteurs de transition vers la dépression. C'est ainsi que les concepts de "défaite" et d'impression d'être "pris au piège" ont été associés à un risque plus élevé de dépression dans un suivi sur un an d'une population anglaise dans une région fortement marquée par le chômage et l'appauvrissement [10]. De même, des données robustes montrent que le style de vie du sujet âgé a un impact sur la plasticité du système nerveux central [11]
La pharmacothérapie elle aussi est perçue selon un mode plus intégratif et implique le système nerveux central dans son entier [12]. Des processus tels que la plasticité [13], l'immunité, l'inflammation font jeu égal avec les modèles de neurotransmission. Les modifications neurocognitives induites par les psychotropes, par le biais de modification du traitement de l'information cérébrale et vis-à-vis de l'environnement, sont aussi un champ vaste d'investigation [14].
Ce foisonnement conceptuel et de regards nécessite d'être régulièrement mis à jour, explicité, débattu et confronté aux pratiques. Tel est l'objectif cette année encore de notre congrès La Psychiatrie dans tous ses états. Cliniciens, psychiatres et psychologues, chercheurs et industriels s'y retrouvent pour apprendre certes les uns les autres mais aussi pour partager ce qui, in fine, est peut-être l'essence de notre discipline, à savoir la rencontre.
Bon congrès à tous et à toutes.
Pr. C.S PERETTI
[1] Bourque, F. and A. Cunsolo Willox, Climate change: The next challenge for public mental health? International review of psychiatry, 2014. 26(4): p. 415-22.
[2] Frangou, S., A systems neuroscience perspective of schizophrenia and bipolar disorder. Schizophrenia bulletin, 2014. 40(3): p. 523-31.
[3] Fineberg, N.A., et al., New developments in human neurocognition: clinical, genetic, and brain imaging correlates of impulsivity and compulsivity. CNS spectrums, 2014. 19(1): p. 69-89.
[4] van Os, J., et al., Beyond DSM and ICD: introducing "precision diagnosis" for psychiatry using momentary assessment technology. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association, 2013. 12(2): p. 113-7.
[5]. Moylan, S., et al., The neuroprogressive nature of major depressive disorder: pathways to disease evolution and resistance, and therapeutic implications. Molecular psychiatry, 2013. 18(5): p. 595-606.
[6] Littlejohns, T.J., et al., Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease. Neurology, 2014.
[7] Diaz Heijtz, R., et al., Normal gut microbiota modulates brain development and behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2011. 108(7): p. 3047-52.
[8] Dinan, T.G. and J.F. Cryan, Melancholic microbes: a link between gut microbiota and depression? Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2013. 25(9): p. 713-9.
[9] Severance, E.G., R.H. Yolken, and W.W. Eaton, Autoimmune diseases, gastrointestinal disorders and the microbiome in schizophrenia: more than a gut feeling. Schizophrenia research, 2014.
[10] Griffiths, A.W., et al., The prospective role of defeat and entrapment in depression and anxiety: a 12-month longitudinal study. Psychiatry research, 2014. 216(1): p. 52-9.
[11] Peskind, E.R., et al., Influence of Lifestyle Modifications on Age-Related Free Radical Injury to Brain. JAMA neurology, 2014.
[12] Castren, E., Neuronal network plasticity and recovery from depression. JAMA psychiatry, 2013. 70(9): p. 983-9.
[13] Pilar-Cuellar, F., et al., Neural plasticity and proliferation in the generation of antidepressant effects: hippocampal implication. Neural plasticity, 2013. 2013: p. 537265.
[14] Wichers, M.C., et al., Reduced stress-sensitivity or increased reward experience: the psychological mechanism of response to antidepressant medication. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 2009. 34(4): p. 923-31.
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